BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang
sangat luas. Proses
keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik
keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang
memerlukan ilmu, teknik, dan ketrampilan interpersonal
dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga. Proses keperawatan
terdiri dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu
pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi. Tahap tersebut berintegrasi dalam mendefinisikan suatu tindakan
perawatan. Salah satunya adalah implementasi atau pelaksanaan.
Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis
dengan penggunaan pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat
untuk mengekspresikan kebutuhan perawatan (human caring). Keperawatan digunakan
secara terus-menerus ketika merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan
dengan mempertimbangkan pasien sebagai figur central dalam merencanakan asuhan dengan
mengobservasi respons pasien terhadap setiap tindakan sebagai penatalaksanaan
dalam suatu asuhan keperawatan.
Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan
hasil dari rencana keperawatan yang di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana
perawat membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan.
Sehingga, dengan proses
keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu
dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau
menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum
perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang
diberikan, dan respons pasien.
1.2 Rumusan Masalah
a.
Apa yang dimaksud dengan implementasi ?
b.
Bagaimana dokumentasi pada tahap impementasi ?
1.3 Tujuan Penulisan
Tujuan
dibuatnya makalah ini adalah mahasiswa dapat melakukan dan mendokumentasikan implementasi keperawatan.
1.4 Manfaat Penulisan
1.4.1
Bagi penulis
Diharapkan dapat menambah pengetahuan dan wawasan, serta
dapat mengaktualisasikannya pada lingkungan sekitar, baik dalam lingkungan
keluarga maupun masyarakat.
1.4.2
Bagi Pembaca
Diharapkan dapat menambah wawasan dan pengetahuan mengenai
proses implementasi keperawatan berdasarkan
teori.
BAB
II
PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Implementasi Keperawatan
Implementasi
keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan
yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon,
1994, dalam Potter & Perry, 1997). Implementasi merupakan inisiatif dari
rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai
setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk
membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana
tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang
mempengaruhi masalah kesehatan klien. Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu
klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan
kesehatan, pencegahan, penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.
Untuk
kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual),
kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan
tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan
klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).
2.2 Tahap-tahap
Tindakan Keperawatan
2.2.1 Tahap I :
Persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan
ini menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan dalam
tindakan. Meliputi :
-
Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi
pada tahap perencanaan
-
Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan
keperawatan yang diperlukan
-
Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan
yang mungkin timbul
-
Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang
diperlukan
-
Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai
dengan tindakan
-
Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap
resiko dari potensi tindakan
2.2.2. Tahap II : Intervensi
Fokus tahap pelaksanaan tindakan
perawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi
kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan ini meliputi :
a. Independent
Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat
tanpa petunjuk dan perintah dari
dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe tindakan independent keperawatan ada
4 yaitu:
1). Tindakan Diagnostik
a. Wawancara dengan klien
b. Observasidan
pemeriksaan fisik
c. Melakukan
pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya HB dan membaca hasil dari pemeriksaan
laboratorium tersebut.
2). Tindakan terapeutik
Tindakan untuk mencegah, mengurangi, dan
mengatasi masalah klien. Misalnya: Untuk mencegah gangguan integritas kulit
dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang
tertekan.
3). Tindakan Edukatif
Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui
promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien. Misalnya: Perawat
mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.
4). Tindakan
Merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan
lainnya.
b.
Interdependent, yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja
sama dengan tenaga kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli
gizi, fisioterapi dan dokter.
c. Dependent,
yaitu tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli
gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya.
2.2.3. Tahap III : Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan
harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian
dalam proses keperawatan. Ada 3 tipe sistem pencatatan yang digunakan pada
dokumentasi :
1) Sources-Oriented records,
2) Problem-Oriented records,
3) Computer-Assissted records.
2.3 Metode Implementasi Keperawatan
Beberapa metode yang digunakan dalam tahap
implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan yaitu:
1. Membantu dalam aktifitas
kehidupan sehari-sehari.
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang
biasanya dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup
ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi,
berhias.
2. Konseling
Konseling adalah metode implementasi yang mebantu
klien menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres
dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara
klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan
untuk membantu klien menerima perubahan yang akan terjadi, yang
diakibatkan stres berupa dukungan
emosional, intelektual, spiritual, dan
psikologis.
3. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan
untuk menyajikan prinsip prosedur, dan teknik yang tepat tentang
perawatan kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status
kesehatannya.
4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan
menyiapkan klien untuk prosedur.
7. Mencapai tujuan perawatan.
8. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota
staf lain
2.4 Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi
Keperawatan
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi
keperawatan adalah sebagai berikut:
1. Berdasarkan respons klien.
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil
penelitian keperawatan, standar pelayanan
professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang
tersedia.
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat
profesi keperawatan.
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada
dalam rencana intervensi keperawatan.
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien
sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat
diri sendiri (Self Care).
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya
peningkatan status kesehatan.
8. Dapat menjaga rasa aman, harga diri
dan melindungi klien.
9. Memberikan pendidikan, dukungan dan
bantuan.
10. Bersifat holistik.
11. Kerjasama dengan profesi lain.
12. Melakukan dokumentasi
Ø
Ada tiga
prinsip pedoman implementasi asuhan keperawatan, yaitu:
a. Mempertahankan keamanan klien
Keamanan merupakan fokus utama dalam
melakukan tindakan. Oleh karena, tindakan yang membahayakan tidak
hanya dianggap sebagai pelanggaran etika standar keperawatan
professional, tetapi juga merupakan suatu tindakan pelanggaran hukum
yang dapat dituntut.
b. Memberikan asuhan yang efektif
Asuhan yang efektif adalah memberikan asuhan
sesuai dengan yang harus dilakukan. Semakin baik pengetahuan dan pengalaman
seorang perawat, maka semakin efektif asuhan yang akan diberikan.
c. Memberikan asuhan seefisien mungkin
Asuhan yang efisien berarti perawat dalam
memberikan asuhan dapat menggunakan waktu sebaik mungkin sehinnga dapat
menyelesaikan masalah.
2.5 Dokumentasi pada
Tahap Implementasi Keperawatan
2.5.1 Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi
didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan
medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang
komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan
perawatan.
2.5.2 Hal-hal yang
Harus di Dokumentasikan
Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap
implementasi:
1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang
dilakukan intervensi tersebut.
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan.
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5
%, hasil : luka tampak bersih, pus tidak
ada, tidak berbau.
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu
tim kesehatan yang telah melakukan intervensi.
2.5.3
Prinsip – Prinsip Dokumentasi Implementasi
o
Gunakan bulpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf
cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp x tetapi dicoret
saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping
o
Jangan lupa menuliskan waktu, jam pelaksanaan
o
Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis
ke samping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan
o
Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan
dilaksanakan guna mnghindari kealpaan (lupa)
o
Gunakan kata kerja aktif untuk menjelaskan apa yang
dikerjakan
o
Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap
tindakan yang dilakukan
o
Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan
pengawasan infeksi terhadap klien
o
Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu
merupakan bagian dari tindakan keperawatan
o
Dokumentasikan persetujuan keluarga untuk prosedur
khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan
o
Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan
pendidikan kesehatan yang diberikan
o
Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti
semua kalimat harus ditulis, tetapi kata – kata kunci dan simbol – simbol dan
lambang – lambang sudah baku atau lazim dapat digunakan
o
Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,
bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud
o
Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit
untuk penggunaan format
2.5.4 Tehnik Dokumentasi Pada Tahap
Implementasi Keperawatan
Pendokumentasian implementasi meliputi cara
catatan intervensi, diagnosa yang direncanakan, waktu
target yang sudah ditetapkan pada intervensi.
Contoh Format Dokumentasi Implementasi
Keperawatan :
No.Diagnosis
Masalah Kolaboratif
|
Tgl/Jam
|
Tindakan
|
Paraf
|
Ø Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan
Keperawatan
1. Nomor diagnosis
keperawatan/masalah kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif
sesuai dengan masalah yang sudah teridentifikasi dalam format diagnosis
keperawatan.
2. Tanggal/jam
Tulislah
tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
3. Tindakan
-
Tulislah
nomor urut tindakan
-
Tindakan
dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
-
Tulislah
tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas
-
Jangan lupa
menuliskan nama/jenis obat, dosis, cara memberikat, dan
instruksi medis yang lain dengan jelas
-
Jangan
menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau
istilah lain yang dapat menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih
menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih
baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan dan dalam berapa porsi
makanan diberikan
-
Untuk
tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes tentang (…..)
laporan penkes terlampir
-
Bila penkes
dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien setelah penkes
dengan jelas
4. Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang.
2.6 Contoh Format
Pendokumentasian Implementasi Keperawatan
Kasus :
Seorang
pasien bernama Ny.K setelah
dikaji didapatkan masalah keperawatan sbb :
1. Intoleransi
aktivitas b/d kelemahan umum
DS: Pasien mengatakan badan
lemah, cepat lelah, dan sering pusing
DO:
-
Pasien
lemah
-
Membran
mukosa kering dan pucat
-
TTV:
• TD: 170/110 mmHg
• S: 36 °C
• RR: 20 x/menit
• N: 90 x/menit
2. Nyeri
(akut) kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
DS: Pasien mengatakan setiap
dibuat berjalan merasa nyeri pada bagian kepala
DO:
-
Wajah tampak menyeringai
-
Nyeri pada kepala
-
Skala nyeri 5
3. Keterbatasan
informasi b/d kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit
DS: Px
mengatakan belum mengerti tentang pengobatan, faktor resiko dan perawatan
lanjut
DO:
-
Bertanya mengenai pendidikan
-
Informasi
CATATAN
KEPERAWATAN
NAMA : Ny “ K “
NO. REG. :
NO
|
TANGGAL/JAM
|
NO.DX
|
IMPLEMENTASI
|
TTD
|
1.
|
11 Mei 2015
(17.00)
|
1
|
-
memberikan posisi yang nyaman dan lingkungan yang
tenang
-
memantau respon pasien terhadap peningkatan dan
memberikan pujian di setiap perkembangan
-
menganjurkan pasien tentang teknik penghematan
energi
-
mengobservasi TTV
|
AL
|
2.
|
11 Mei 2015
(19.00)
|
2
|
-
memberikan penjelasan tentang penyebab nyeri pada
pasien
-
melakukan pengkajian pada skala nyeri pasien
-
mengukur tekanan darah, suhu tubuh, nadi dan
pernapasan
-
memberikan obat anti nyeri
· Oral (ibu profen 2x1)
|
AL
|
3.
|
11 Mei 2015
(20.30)
|
3
|
-
memberitahukan pasien batas tekanan darah normal
-
mendorong pasien agar membuat program olahraga
-
menganjurkan makanan tinggi kalsium dan minuman yang
mengandung kalori
-
memberikan terapi pengobatan
Oral:
· Pamol 3x1
· Farmoten 3x1
· B1 3X1
· Ibu profen 2x1
|
AL
|
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Implementasi
merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.
Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada
nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Pelaksanaan
tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
3.2 Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya
terhadap berbagai cara pendokumentasian implementasi keperawatan sehingga dapat
dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa
menindak lanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan
sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam
ruang lingkup keperawatan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar